様式第１号（第４条関係）
行政文書開示請求 書
年 月 日 実施機関 宛て
つくば市情報公開条例第３条の規定により，次のとおり請求します。 請求に係る行政文書の名
称その他の開示請求に係 る行政文書を特定するに 足りる事項
求める開示の実施の方法
□に レ 印 を 付 し て く だ さ い。
１ 文書又は図画の場合 □閲覧 □写しの交付
２ 電磁的記録の場合
□閲覧（印刷物として出力したもの）
□専用機器により再生したものの聴取，視聴又は閲覧 □用紙に出力したものの交付
□複写物による写しの交付
写し等の交付方法
□事務所での交付 □送付による交付
（太枠内のみ記入してください。）
住所又は居所 氏名又は名称 （法人その他の団体にあっ
受付年月日及び受付番号
決定期限 年 月 日
担当課
